Wykonawca:
………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy 
o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego 
pn. ……………………………….…………. (nazwa postępowania), prowadzonego przez ………………….………. (oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje:
Oświadczam, że informacje zawarte w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust 1, dotyczące podstaw wykluczenia z postępowania określonych w:
•	a) art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy, 
•	b) art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy, dotyczących orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego, 
•	c) art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy, dotyczących zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia mającego na celu za-kłócenie konkurencji, 
•	d) art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy,
Są nadal aktualne.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 

							…………………………………………
(podpis)